דיווח תושבים שביתם ניזוק

כתובת

דיווח על בני משפחה ודיירים נוספים בבית

הצהרת התושב

לכבוד מס רכוש וקרן פיצויים

הנני הח"מ,

מצהיר ומתחייב בזאת כלהלן:

1. ידוע לי כי פינויי לבית המלון ומימון שהותי בו על-ידי קרן הפיצויים נעשו בעקבות נזק שנגרם לדירת מגוריי לאחר הכרזת מצב מיוחד בעורף וכתוצאה מנזק מלחמה, אשר הוביל לכך שהדירה הוגדרה כבלתי ראויה למגורים.

2. אני מודע לכך כי זכאותי למימון שהותי בבית המלון תתקיים אך ורק כל עוד דירת מגוריי הוגדרה על-ידי הגורם המוסמך מטעם קרן הפיצויים כבלתי ראויה למגורים.

3. ידוע לי כי אם תיקון הנזקים והפיכת הדירה לראויה למגורים יתעכבו בשל סיבות התלויות בי (למשל ביצוע שיפוצים שאינם קשורים לנזקי המלחמה), הרי שהשהות במלון מעבר לתקופת השיקום הדרושה לתיקון נזקי המלחמה בלבד - תהיה על חשבוני, ללא כל חיוב או מימון מקרן הפיצויים.

4. אני נושא באחריות מלאה, אישית וישירה, לכל נזק, אירוע או פגיעה אשר ייגרמו במהלך תקופת השהות לרכוש, לציוד, למתקנים או לריהוט בבית המלון, כתוצאה ממעשיי, ממחדלי, מרשלנותי או ממעשיהם של מי מהשוהים עימי בהתאם להצהרתי - בין אם במתכוון ובין אם שלא במתכוון. אני מתחייב לשפות ולפצות את בית המלון ו/או את קרן הפיצויים בגין כל הוצאה או נזק כאמור, לרבות הוצאות תיקון, שיפוץ או החלפה.

5. אני מתחייב להודיע לבית המלון באופן מיידי על כל נזק או בעיה שבהם נתקלתי ו/או שנגרמו על-ידי.

6. הנני מצהיר כי בתום תקופת השהות, עליי לפנות את המלון לאלתר. ידוע לי כי כל שהות נוספת בבית המלון מעבר לתקופת השהות תחויב במלואה על-ידי המלון ותשולם על חשבוני בלבד, לרבות תשלומים בעבור לינה, ניקיון, הסעדה וכל שירות נלווה אחר.

7. ידוע לי ואני מסכים בזאת כי המידע המפורט בטופס זה בין היתר יייאסף וישמר במערכת "יחד" שמנוהלת על ידי מערך הדיגיטל הלאומי, במטרה לרכז במקום אחד את נתוני המפונים. המידע שייאסף במערכת "יחד" יועבר לרשות המקומית, למוסד לביטוח לאומי ולמשרדי הממשלה שונים אך ורק לשם סיוע של אלו למפונים ומתן מענה מתאים בעת חירום, וכן ישמש את המערך לצורך יצירת תמונת מצב לאומית רחבה עבור מקבלי ההחלטות במדינה, שהמידע בה מצרפי (אגרגטיבי) ובלתי מזוהה בלבד. העברת המידע ממערכת "יחד" תיעשה בהתאם לחוק הגנת הפרטיות והתקנות שמכוחו. חשיפת המידע או חלק ממנו לבעלי תפקידים תיעשה בהתאם לצורכי התפקיד ולמימוש התכליות של סיוע למפונים, מתן מענה נדרש בעת חירום וגיבוש תמונת מצב לאומית.